Эксперт качества медицинской помощи в системе омс. Все нюансы экспертизы качества медицинской помощи

Государство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.

Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.

Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:

Закон «Об основах здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. устанавливает общие требования к качеству медицинской помощи; перечисляет обязанности врачей и пациентов; называет контрольные органы; описывает проводимые экспертизы, в том числе позволяющие проверить правильность действий специалистов.
Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. говорит о правилах страхования населения и оплате услуг лечебных учреждений за счет средств специализированного фонда; обязывает последнего проводить исследования и контролировать работу врачей.
Приказ Минздрава № 203Н от 10.05.2017 г. называет признаки заболеваний и алгоритм действий специалиста, необходимый для лечения; перечисляет основные показатели оценки качества работы врача: своевременность, выполненные обследования, на сколько быстро поправился пациент и наступившие осложнения.

Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи

Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и , которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц. Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

в дисциплинарном;
административном;
уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

если врач опоздал на операцию, последует взыскание по службе;
если сломал оборудование, будет возмещать его стоимость;
если не предупредил о необходимых обследованиях и процедурах, последует административное наказание по статье 6.30 Кодекса об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ;
за причинение смерти, тяжкого вреда здоровью последует наказание в соответствии с Уголовным кодексом № 63-ФЗ от 13.06.1996 г.

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно : если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Оценка качества медицинских услуг

Закон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно : контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
наступлении инвалидности;
ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
амбулаторные, стационарные карты;
документы, касающиеся вызова скорой помощи;
журналы приема пациентов;
выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно : люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком. Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится. В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

правильность заполнения ведомостей, актов;
соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
сведения о личности застрахованного человека;
расчет стоимости проведенных работ.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
находился ли врач на рабочем месте;
существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
были ли объективными причины отказа в помощи;
действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно : сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

истории болезни с анкетой больного,
выписные эпикризы,
заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
заключения врачей,
рентгеновские снимки, результаты других обследований.

Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.

В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.

При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность

получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Где проводят

Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.

Как проводится ЭКМП

Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.

Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.

Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.

Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.

Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.

Важно : результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.

Сроки проведения

Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.

Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.

Результаты на руках, что дальше

Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.

Можно ли рассчитывать на компенсацию

Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.

В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.

Полезное видео

Юрист подробно комментирует ситуацию:

1. Общие положения

1.1. Экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет эксперт КМП (далее - эксперт), являющийся врачом-специалистом, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов КМП.

1.2. Эксперт проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

1.3. Эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативно-правыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС, настоящим Положением.

2. Обязанности эксперта

2.1. Проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП в ОМС.

3. Организация работы эксперта

3.1. Эксперт осуществляет экспертизу КМП экспертным методом на основе сопоставлении данных о фактически оказанной медицинской помощи с утвержденными стандартами и другими нормативными документами.

3.2.. Эксперт при проведении экспертизы КМП:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП.

3.3. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

4. Права эксперта

Эксперт КМП имеет право:

1) проводить экспертизу КМП в медицинской организации в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

2) пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

3) отказаться от проведения экспертизы КМП с письменным уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала с указанием причины;

4) отказаться от дачи заключения при отсутствии необходимых знаний и/или при недостаточности представленных материалов;

5) требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов и результатов экспертизы КМП, проведенной самой медицинской организацией;

6) по согласованию с руководством медицинской организации проводить очный осмотр пациента;

7) оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать при необходимости проведения метаэкспертизы;

8) ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов другого клинического профиля;

9) вносить предложения по совершенствованию организации экспертной работы и повышению КМП;

10) получать сведения о выполнении медицинскими организациями экспертных рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи.

5. Обязанности эксперта

Эксперт обязан:

1) проводить экспертизу КМП с применением методических подходов и правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

2) отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях, и по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечение которого эксперт принимал участие;

3) информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу;

4) использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т.д.), а в необходимых случаях проводить личный осмотр пациентов;

5) представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, порядки, клинические протоколы, методические рекомендации и другие нормативные документы) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

6) обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы.

7) соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

8) обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

9) регулярно повышать свой профессиональный уровень по своей клинической специальности и экспертизе КМП.

6. Ответственность эксперта

Эксперт несет дисциплинарную ответственность за:

1) качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции;

2) дачу заведомо ложного экспертного заключения;

3) сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2012/08

Другие статьи по теме

Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи
Опыт разработки и адаптации клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины, в Республике Узбекистан
Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 1)
Зачем нужна система менеджмента качества в медицинской организации? (часть 2)
Методика разработки руководства по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории
Организация внутреннего контроля качества стоматологической помощи
Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность. Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением. В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

своевременность оказания услуги;
правильная последовательность выполнения манипуляций;
выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

летальные исходы;
ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

Порядок проверки строго регламентирован.

Основными документами, которые используются при проверке, являются:

договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
лечение закончилось летальным исходом;
после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
для выявления этиологии развития заболевания;
для выявления факта врачебной ошибки;
для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
для оценки правильности ведения беременной женщины;
для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

ФФОМС после конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов» опубликовал на своём сайте пресс-релиз, в котором приводятся данные о проверках медучреждений ФФОМС и СМО. По этим данным, за 2017 год было проверено 33 миллиона случая оказания медпомощи. В ходе проверок было выявлено более 7,5 миллионов нарушений прав граждан. Штрафов выписано на сумму 43,9 миллиардов рублей. Что нужно знать о проверках в системе ОМС, чтобы избежать штрафов? Об этом пойдёт речь в статье.

Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС?

Контроль КМП в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - закон N 326-ФЗ).

В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.

Как проводится контроль в системе ОМС?

Контроль ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль КМП осуществляется:

территориальными фондами ОМС;
МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе - частными клиниками).

Статья 40 закона N 326-ФЗ гласит, что контроль в ОМС осуществляется путём:

медико-экономического контроля (МЭК);
медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико-экономический контроль

Ежемесячно все страховые случаи, предъявленные к оплате медучреждением, подлежат МЭК. Специалисты СМО/ТФОМС проверяют, насколько информация об объёмах оказанной медпомощи по ОМС соответствует договорам на её оказание и территориальной программе ОМС. Они проверяют формальное соответствие полученных файлов порядку информационного обмена. Проверки проводятся по реестрам счетов.

Если где-то есть несоответствие, то счета в реестр не будут включены. Если всё соответствует правилам информационного обмена, то далее проводится форматно-логический контроль - специализированная процедура, осуществляемая чисто по формальным признакам, которые заложены в программу.

В случае выявления нарушений к медицинской организации могут быть применены санкции:

наложение штрафов;
удержание сумм, не подлежащих к оплате по результатам МЭК, или их возврат в СМО;
частичное или полное невозмещение затрат МО или возврат указанных сумм в СМО;
неоплата или уменьшение оплаты медпомощи.

Основанием для отказа в оплате медпомощи/уменьшения оплаты может стать, например, отсутствие официального сайта МО и информированного добровольного согласия в первичной меддокументации. Все основания для отказа перечисляются в приложении 8 к приказу N 230.

Обратите внимание, что в разделе 5 этого приложения перечислены нарушения в оформлении счетов и предъявлении их на оплату. То есть простая опечатка в полях реестра счетов будет считаться нарушением. Каждое выявленное нарушение в обязательном порядке заносится в акт МЭК, результаты которого могут впоследствии стать основанием для МЭЭ и ЭКМП.

Медико-экономическая экспертиза

МЭЭ - это тоже формальная экспертиза, где сверка проходит по формальным признакам. После получения соответствующего запроса МО обязана в течение пяти рабочих дней предоставить для проведения МЭЭ документы, при необходимости - также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи.

Специалисты-эксперты устанавливают, соответствуют ли фактические сроки и объёмы предъявленных к оплате медуслуг записям первичной медицинской документации и учётно-отчётным документам медучреждения.

Специалист-эксперт - это врач с опытом работы не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в ОМС.

МЭЭ бывает двух видов:

целевая;
плановая.

По итогам МЭЭ составляются два экземпляра акта МЭЭ: один в течение пяти дней передаётся МО, другой - остаётся в СМО ил ТФОМС. В случае наложения штрафов и удержаний предусматривается возможность обсуждения результатов между МО и СМО в течение 15 дней. Если за этот срок договориться не удалось, то МО вправе обратиться в ТФОМС. При несогласии с решением фонда его можно обжаловать в суде.

Целевая МЭЭ

Количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих её проведения.

Целевая МЭЭ проводится в случае:

получения жалоб на доступность медпомощи в медучреждении;
повторных обращений по одному и тому же заболеванию;
увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медпомощи.

Если для заболевания не установлен стандарт медпомощи, то процент считается от среднего срока лечения для всех застрахованных лиц с этим заболеванием в отчётном периоде.

Плановая МЭЭ

Плановая МЭЭ проходит по итогам проведённого МЭК в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь. Объём проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов определяется договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС и составляет не менее:

8 % - стационарной медпомощи;
8 % - медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8 % - амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Если в течение месяца количество дефектов/нарушений превышает 30 % от числа случаев оказания медпомощи, по которым была проведена МЭЭ, то в следующем месяце объём проверок увеличится не менее чем в 2 раза.

Допустим, у вас в договоре стоит 8 %, в январе было обнаружено много дефектов, значит, в феврале объём проверок уже будет составлять 16 %, а если в договоре было 40 %, то - не менее 80 %. Поэтому важно внимательно читать договора, так как в законе нет потолка для объёма проверок.

Экспертиза качества медицинской помощи

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.

ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты - обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.

ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.

Целевая ЭКМП

Целевая ЭКМП осуществляется в случае:

необходимости подтверждения объёма и качества медпомощи по случаям, отобранным по результатам МЭК и МЭЭ;
внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
первичного выхода на инвалидность детей и трудоспособных взрослых;
увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медпомощи или среднего для всех застрахованных за отчётный период с заболеванием, для которого нет принятого стандарта медпомощи;
летальных исходов при оказании медпомощи;
жалоб на доступность и качество медпомощи в МО;
повторного обращения по поводу одного и того же заболевания:
в течение 30 дней - при оказании амбулаторной помощи,
в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления счёта к оплате, однако при определённых условиях сроки её проведения могут быть увеличены.

Сроки целевой ЭКМП повышаются:

При проведении по результатам целевой МЭЭ - до 6 месяцев с момента предоставления счёта на оплату.
При проведении проверок по случаям повторного обращения/госпитализации по одному и тому же заболеванию. В таких обстоятельствах сроки исчисляются с момента предоставления счёта с информацией о повторном обращении/госпитализации на оплату.
В случае жалоб, смерти пациента, внутрибольничной инфекции и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность взрослых и детей. В таких случаях срок проведения целевой ЭКМП не ограничиваются.

Плановая ЭКМП

Не реже одного раза в год проводится плановая ЭКМП, в ходе которой оценивается, насколько объёмы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи соответствуют договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Оценка проводится по группам застрахованных лиц, разделённых по возрасту, заболеваниям, этапу медпомощи и другим признакам.

Случаи оказания медпомощи для проведения плановой ЭКМП отбираются случайной и тематической выборкой. Тематика выбирается на основании результатов проведенных экспертиз и повторяющихся, систематических ошибок.

В проведении плановой тематической ЭКМП участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Как избежать штрафов?

Для успешного прохождения проверок в системе ОМС необходимо проводить внутренний контроль КМП в МО и передавать в страховые компании только проверенные данные.

Часто медучреждения совершают одни и те же ошибки, и если не вести работу по коррекции деятельности, то страховые компании, имея уже некий паттерн, будут знать, где и как проверять МО, и, конечно, будут находить нарушения. Сотрудники МО, которые занимаются вопросами работы в системе ОМС, должны обязательно изучать акты МЭК, МЭЭ и проводить работу над ошибками.

Если МО заинтересована в том, чтобы улучшать качество медпомощи, чтобы эффективно работать в системе ОМС, то руководитель должен не бездействовать, а брать в свои руки управление качеством медпомощи во избежание канители с проверками и штрафов, вести коррекционную работу - учиться на своих ошибках, чтобы не совершать новые.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.